杭州博養醫院運動康復科：針對肌骨痛的PT治療經驗分享

現代社會很多人存在慢性疼痛的癥狀，一般情況下慢性疼痛問題的處理需要到轉變也的運動康復科經過康復評估后，在運動康復師的輔助訓練下，進行康復訓練。今天我們來看看杭州博養醫院運動康復科：針對肌骨痛的PT治療經驗分享。以下是病例分享：

一、首診評估

主訴及現病史：女，42歲，頸部和上臂疼痛。疼痛始于工作中或者家中移動物體時需要抬起重物時。剛開始的感覺是“脖子突然扭到了”。于是前去家庭醫生處就診，并行MRI檢查。結果顯示頸部椎間盤突出。患者轉診至PT處治療數周，并行封閉2次，癥狀均有所減輕。在請假6周后重返工作崗位，但癥狀再次出現并行硬膜外皮質激素注射（Epidural Steroid Injections，ESI），之后癥狀得以控制約5周。大約6周后曾在上斜方肌行激痛點注射治療，但她不認為有很大幫助。最近，患者出現持續性頭痛和上斜方肌疼痛且不易緩解，嚴重影響生活質量，故再次去當地的PT診所就診。

發病時間：7個月前

癥狀減輕體位或措施：患者不認為有任何體位和動作可減輕疼痛，但她會經常運動上臂和肩部。TENS可減輕患者疼痛。

頸部疼痛部位：癥狀初發時，頭痛劇烈（可以通過某按壓點復制該疼痛），不過疼痛從枕骨到前額骨區域相對較輕，左側較右側明顯。左側上斜方肌肌腹區域疼痛明顯。患者自訴左側上肢曾經癥狀明顯（上肢燒灼感，針刺感和麻木感），但在硬膜外皮質激素注射后已有明顯改善。

疼痛加重體位或動作：在做家務，照顧小孩和頭部轉動（左右）時疼痛明顯。

疼痛性質：肌肉持續性脹痛（achy and constant），就像“肌肉打結”一樣。

疼痛評分：當前2/10，緩解時2/10，加重時3/10；不過疼痛持續且未見任何緩解跡象。

睡眠：不能左側臥睡眠。每晚醒來1-2次。通常為仰臥或右側臥睡姿。曾試著使用靶向射頻治療（Targeted Radiofrequency Therapy， TR），但感覺易激惹疼痛。患者使用支持腰椎前凸的枕頭，感覺有所幫助。

藥物：環苯扎林（Flexeril）（每晚服用約3周，促進睡眠），持續性使用布洛芬（Ibuprofen）(最近2周，早晚均服用)

二、臨床檢查

頸椎主動ROM

頸椎后伸：30°

頸椎前屈：25°伴終末段疼痛

頸椎左旋：80°伴終末段疼痛

頸椎右旋：80°伴終末段疼痛

頸椎右側屈：25°伴終末段疼痛

神經學檢查：C5-C7 2+; Hoffman和旋后肌體征（Hoffman & supinator sign）陰性；ULTT：陰性

MMT(Manual Muscle Testing)：肌力評分5/5

觸診：C0-C1和C1-C2關節后前向和側向滑動檢查活動度降低。上斜方肌和肩胛提肌肌腹處壓痛明顯，肩胛提肌在肩胛骨附著處的上緣和內緣壓痛明顯。

既往史（通過和患者交流后，了解到前一位PT師的治療方法）：患者接受過胸椎（中段）徒手操縱術（Manipulation）；頸椎牽引；肩胛周邊肌肉力量加強。

三、治療方案（首次）

1.手法治療

1）寰樞關節(Atlantoaxis， AA)徒手操縱術（雙側）

2）胸椎lift-off徒手操作術（圖1）

3）胸椎中段（T4-10）徒手操作術

圖1 lift-off technique(圖片供參考)

 

2.練習處方

1）胸椎旋轉（rotation）練習

2）頸胸椎連接段在泡沫滾軸上行后伸鍛煉以及泡沫滾軸在整個胸椎段的滾動。

治療效果

在治療后的即刻：所有癥狀約減輕50%，但頸椎旋轉的終末端仍然存在疼痛。

第二次就診時：接受首診治療后，患者感覺效果不錯。但是就在本次就診的前一天疼痛再次出現（上斜方肌）。不過，沒有伴發頭痛。練習處方可使疼痛減輕，但只能持續30分鐘。

四、治療方案（2）

1.手法治療（徒手操縱術）

1）寰樞關節(Atlantoaxis， AA)徒手操縱術（雙側）

2）俯臥位，頸胸關節（Cervicothoracic Joint）徒手操縱術（雙側）

3）胸椎中段（T4-10）徒手操作術

2.干針療法

1）肩胛提肌在肩胛骨的附著處。

治療效果

“患者就診時的即刻反應：我現在真想哭，因為自從發病以來，從來沒像現在這么好過。”

在之后的門診中，患者曾說：

“我感覺非常好。

這是我在過去7個月中，癥狀減輕最明顯的一次治療。

我就想達到這種效果。

我感覺練習的效果越來越好，癥狀在家中也明顯減輕。

我丈夫和孩子都覺得我抱怨頭痛，肩痛的次數明顯減少了。”

五、核心信息

1）徒手操縱術和干針的聯合治療效果非常明顯。在本病例中，在第二次就診時加用干針，使得頭痛癥狀和上斜方肌的局部癥狀明顯改善。

2）不要輕易認為患者疼痛癥狀已逾7個月，你就不能進行局部組織的治療。但你或許需要加些社會心理的暗示或治療。該患者曾經患有小腿疼痛。在她第3次就診時，她曾提及因為自己疼痛的原因影響到了家庭關系。在本案中，患者多塊肌肉的肌源性成分受到C-fiber感覺傳入纖維的浸潤性侵襲（也就是存在痛覺敏感）。通過交流，緩解患者緊張情緒可以減輕此類敏感，有助于恢復和疼痛變化。

3）之前的標準物理治療流程已然失敗。不要理解錯我的意思，之前的治療當然會有幫助，但是對于患者來說，顯然還不夠。你應該具有現代物理治療思維的全局觀，人體各系統互相影響，既堅持局部組織治療，也要溯本清源，考慮大腦對疼痛的認知水平。

4）如果你是學生或者新手，在進行評估和治療時，請務必向你的老師或者其它高手尋求幫助或者接受更多培訓，并仔細體會如何通過學習(learn)-思考（reflect）-成長（grow）提高自身業務水平，就有如本案例的總結一樣。

5）我也提到醫學治療對該患者效果不佳。而硬膜外皮質激素注射是一種使上肢癥狀中心化的治療方法，很明顯對患者有幫助，而癥狀中心化現象可以判斷神經根壓迫性疼痛的預后。

6）患者曾行上斜方肌激痛點注射治療，但癥狀未見減輕。這一點我也不知道為什么？是因為造成疼痛的大部分原因和上部頸椎相關，而該療法只是針對肌肉，所以沒有幫助嗎？還是肩胛提肌是局部組織疼痛的始作俑者，而非上斜方肌？

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